اختلال بلع يا ديسفاژى

تعريف ديسفاژي:

اغلب نتيجه اي از انواع اختلالات نورولوژيكي است كه ميتوانددرهر يك از مراحل بلع طبيعي ايجاد گردد.

علائم ديسفاژي:

v ناتواني در بلعيدن مواد غذايي و حتي بزاق دهان خودشان(شايعترين علامت)

v سرفه كردن در هنگام خوردن و نوشيدن يا بلافاصله بعد از آن

v ضعيف شدن صداي فرد در حين خوردن يا اندكي پس از آن وجود صدايي وزوز مانند در مسير تنفسي در حين دم و بازدم

v ابتلاي بيمار به عفونت سيستم تنفسي(پنومني) به دليل آسپيراسيون مكرر

v ورود مواد غذايي به مسير هوايي (آسپيراسيون)

v كاهش وزن و ايجاد علائم سوء تغذيه به علت كم خوريهاي بيش از حد

v بالا رفتن درجه حرارت بدن از1ـ30 دقيقه پس از غذا خوردن

بطور كلي علائم اختلال بلع در بيماران مبتلا به سكته هاي مغزي از نوع آمبوليك و بيماران سرطاني پيشرونده است وبا گذشت زمان باعث بروز ناتواني بيشتري خواهد شد. بيماران مبتلا به اين اختلال از به هم خوردن روند طبيعي زندگي شان و ايجاد ناراحتي در تغذيه دچار نابساماني هاي جسمي و روحي مي شوند.

سبب شناسي:

علل فيزيولوژيكي پزشكي كه ممكن است منجر به ديسفاژي گردد عبارتند از:

v اختلالات عصب شناختي و ضربه مانند :عفونت مغز و ساقه مغز ، پاركينسون، M.S، فلج اطفال، دمانس و فلج مغزي ، سكته مغزي و ......

v ضايعات ساختاري مانند: وب مادرزادي ، نئو پلاسما، تيرومگالي و ....

v بيماريهاي بافت تماسي مانند: ديستروفي ماهيچه، پلي ميوزيس

v اثرات جانبي مانند اثرات ناشي از جراحي، داروها و فيبروز ناشي از راديولوژي، سوختگيها

v ناهنجاريهاي مادرزادي يا آناتوميكي مانند: شكاف كام و لب، ناهنجاريهاي زبان، شكاف حنجره

رويكردهاي درماني:

بسته به نوع اختلال عملكردي شامل :

v تغييرات رژيم غذايي: به عواملي چون حجم ماده غذايي، شيوه تغذيه، و ... بستگي دارد.

v تكنيكهاي جبراني بلع شامل: تغيير وضعيت بيمار، روش هاي پيشرفت آگاهي حسي بيمار ، تغيير اندازه لقمه غذا و سرعت ارائه آن به بيمار، تغيير چگالي و سفتي ماده غذايي ، استفاده از پروتزهاي داخل دهاني

v درمان بلع به صورت غير مستقيم: اين شيوه به بيمار تمريناتي را جهت تقويت ماهيچه هاي آسيب ديده يا ضعيف شده آموزش مي دهد.

v درمان بلع به صورت مستقيم: اين شيوه تمريناتي را براي عملكرد صحيح حين بلع به بيمار آموزش مي دهد.

بهترين تكنيك در درمان ديسفاژي حذف آسپيراسيون تاحد امكان و جلوگيري از باقيماندن غذا در مسير دهان و حلق مي باشد.

درمان بلع در نوزادان وكودكان:

بر اساس علت ، علائم ونوع مشكل بلع تغيير مي كند كه مي تواند شامل :

1. تمريناتي براي تقويت ، حساسيت و هماهنگي ماهيچه هاي مرتبط با تغذيه و بلع.

2. توصيه هايي جهت غذاها، وسايل خاص يا تكنيكهايي براي بهبود تغذيه و بلع.

3. تغذيه نوزاد از طريق O.G.T و N.G.T همراه با Manipulation و تحريك داخل دهان با استفاده از كيسه هاي يخ

4. تحريك نواحي داخل دهان مثل: زبان( رأس زبان – قاعده زبان) ، توده هاي لنفاوي موجود در قاعده زبان ، سخت كام ، نرم كام، حلق دهاني

تكنيكهاي تغذيه اي خاص براي نوزادان شكاف كام و لب:

استفاده از سرشيشه هاي با شيار متقاطع
مكيدن سر شيشه نرم براي كمك به جريان شير
استفاده از شير دوش براي دادن شير با كمك شيشه
روشهاي درمان مستقيم و غير مستقيم ديسفاژي:

* تمريناتي جهت افزايش دامنه حركت و كنترل لقمه غذا: تمرينات حركتي جهت بهبود ميزان حركات لبها ، چانه، زبان، حنجره و تارهاي صوتي.

* روش تلفيقي حسي- حركتي: مجموعه تكنيكهايي كه در اين بخش ارائه مي شوند، در واقع براي سرعت بخشيدن به شروع مرحله حلقي بلع، طراحي شده اند و باعث مي شوند قبل از اينكه بيمار براي شروع اين مرحله تلاش كند ورودي هاي حسي افزايش يافته و مرحله حلقي بلع آغاز گردد. اين تكنيكها عبارتند از:

1. تكنيكهاي تماس و لمس مهاري

v تماس يا فشار ثابت: لمس حركتي بصورت ثابت مي باشد.

v Slow strocking :لمس حركتي بصورت ريتميك مي باشد.

2. تكنيكهاي تسهيل جلدي:

v Tapping :ضربه بوسيله سر انگشتان روي عضله يا تاندون به تعداد 3 – 5 بار

v Stretch pressure : فشار برروي عضله به همراه كشش

3. gag reflex :

v hypoactive reflex : در افراد head injury تحريك قوس كامي حلقي و كامي زباني با استفاده از pressure touch

v hypoactive reflex : با استفاده از روش toung walking

در اختلال بلع استفاده از غذاهاي سرد باعث افزايش حساسيت قوس حلقي مي شود. در موارد ايجاد بلع پر سروصدا ice pack را به مدت 5 دقيقه روي حنجره قرار داده وسپس انگشتان اشاره وشست را روي دو طرف حنجره به طرف جلو وعقب حركت مي دهيم، تون عضلاني كاهش مي يابد.

* مانورهاي عمل بلع: در بيماران فاقد كنترل سر درمان با روشهاي تقويت گروههاي عضلاني آنتاگونيست وتصحيح تعادل آغاز ميشود.

بهترين وضعيت براي آموزش غذا خوردن وضعيت نشسته مي باشد. درصورت ناتواني بيمار در نشستن، از بالش استفاده مي شود. جهت درمان مي توان از تكنيكهاي PNF –MFT ، تحريكات فاراديك، گالوانيك وتحريكات حسي استفاده كرد.

تحريكات لازم براي بالا بردن نرمكام بصورت زير انجام مي شود:

v بيما ر دهانش را باز كرده “ آه“ مي گويد درمانگر زبان كوچك يا چينهاي كامي دو طرف را با يك آبسلانگ لمس مي كند. با اين تحريك يك انقباض بازتابي رخ ميدهد. سپس بيمار تا حد ممكن توليد “ اه “ را تكرار مي كند. همانطور كه قسمت عمده پاسخ شكل مي گيرد، درمانگر به تحريك منطقه از طريق لمس تا حد لازم ادامه ميدهد. تحريك بازتاب gag به اين دليل مفيد مي باشد كه انجام اين تحريك ، همزمان با بالا آمدن نرمكام، عضلات حلقي نيز به حركت واداشته مي شوند وبه دنبال آن بلع غير ارادي صورت مي گيرد.

v تسهيل توانايي بالا بردن 3/1 خلفي زبان جهت انجام بلع:

اولين روش مي توان از فشار انگشت سبابه به طرف پايين وعقب در 3/1 قدامي زبان استفاده نمود. اين امر سبب بالا رفتن 3/1 خلفي و بسته شدن قسمت خلفي دهان مي گردد.

دومين روش فشاري است كه در نيمه قدامي از پهلو به طرف پايين زبان وارد مي شود. اين امر سبب انقباض عضلات كوچك زبان شده و زبان تحريك گرديده و جهت پذيرفتن شكلهاي لازم براي تهيه گلوله هاي غذايي آماده مي شود.

سومين روش با استفاده از انگشت مياني در زير كناره هاي طرفي زبان و در يك راستاي مورب ، موجب بالا آمدن كناره هاي طرفي زبان مي گردد كه بخش مهمي از مراحل بلع مي باشد.

v جهت انجام عمل بلع مي توان فشار آوردن به قاعده زبان و ضربه زدن به زير فك، را استفاده نمود.

v استفاده از ويبراتور در زير چانه وBase زبان ، مفيد است.

v ماساژ دوراني 3/1 خلف زبان(تحريك حس سطحي وحس عمقي)

* درمان بلع به وسيله تحريک الکتريکی:

تحريک الکتريکی ممکن است هم به صورت مستقيم روی ساختارهای دهانی وهم ازطريق پوست روی ماهيچه های گلوانجام گيرد که هدف آن تحريک وبازتوانی مسيرهای عصبی–ماهيچه ای مختل شده می باشد.

پروتز وسیله ای است که امواج الکتريکی را برای ايجاد عملکردهای حسي يا حرکتی به سيستم عصبی منتقل ميکند. در طی 4 دهه اخير پروتزهايی عصبی برای طيف گسترده ای از کارکردها ايجاد شده اند مثل پروتز کاشت حلزون و پروتز محرکات درمان مثانه . در درمان بلع هم تاکيد به استفاده از تحريک الکتريکی شده است. دو راه تحريک الکتريکی عملکردی عبارتند از:

v با استفاده از پتانسيل عمل در آکسون عصبی و انتقال آن در طول نرون عصبی در واحدی از زمان و رسيدن به نرون حرکتی و ایجاد حرکت مناسب در ماهيچه مربوطه ( FES ). استفاده از اين روش حدود 40 سال پيش توسعه يافت.

v تحريک آکسون تحريک شده نرون حسی که در سازماندهی کرتکس حرکتی نقش دارد و موجب تغييررفلکس هاياعملکردهای سيستم عصبی مرکزی مي شود(اين فرايند راتعادل عصبی می نامند) .

در تحرک الکتريکی عواملی چون بسامد تحريک ، محل تحريک، زمان بندی ارائه محرک، شدت تحريک ، نوع تحريک و عضله ای که به تحريک پاسخ می دهد اهميت دارد.

پروتزهای نرونی برای برگرداندن عمل بلع در بيماران ديسفاژی تکنولوژی جديدی است که اخيراً تمايل بسيار زيادی درجهت توانبخشی ايجاد کرده است.تا کنون 3 ديدگاه عمومی در مورد FES برای کمک به ديسفاژی به کار برده شده است .

v نخستين ديدگاه شامل تحريک حفره حلق دهانی به صورت پيوسته می باشد که برای کنترل رفلکس بلع در سطح پايين هست. اين ديدگاه موفقيتهايی داشته است و به نظر می رسد که نقش بالقوه ای برای تعديل عصبی در بهبود عملکرد بلع داشته است.

v ديدگاه دوم شامل تحريک پوستی عضلات گردن است .مشکل عمده اين ديدگاه انتخاب عضلات پاسخ دهنده به تحريک است.و در مورد کفايت آن بحث های زيادی است.

v ديدگاه سوم شامل بکارگيری FES داخل عضلانی بصورت مستقيم در ماهيچه های مرتبط با بلع است. گروهی پيشرفت چشمگيری را در تعيين مهمترين عضلات درگير در بلع و روش همزمانی FES با بلع ارادی را بيان کردند.بااين وجود اين مطالعات تا امروز روی افراد سالم انجام شده است.

نوشته رمضان نجف پور
گفتاردرمانى تاك
سعادت آباد

دسته بندی: 

مرکز توانبخشی تاک