اختلال نوشتن و کاردرمانی

فرآیند دست نویسی به هماهنگی پیچیده مهارت های شناختی، ادراکی و حرکتی نیازمند است. این مهارت ها به خودی خود رشد نمی کنند و به آموزش، تجربه و تمرین قابل توجهی نیاز دارند. در دبستان ۳۰-۶۰ درصد وقت کودکان به تکالیف نوشتاری اختصاص می یابد. بیشتر از ۲۵% این مدت به یادگیری عمومی نوشتن مربوط است و بقیه به سایر دروسی که به نوشتن نیاز دارند. بنابراین نوشتن یکی از امور مهم روزمره کودک است و باید در هر دو جنبه گرافیکی و انشایی به خوبی آموخته شود. این مهارت برای آینده کودک و تسلط او بر کارهای مدرسه اش بسیار ضروری است. تمرینات مربوط به دست نویسی و خوانایی و خوشنویسی از جمله برنامه های آموزش نوشتن در مدارس ابتدایی هستند.
 
مشکلات مربوط به دست نویسی که گاه نارسا نویسی و گاه بدخطی خوانده می شوند، یکی از مشکلات رایج نوشتاری کودکان است که بیش از ۲۰% کودکان در آمریکا و کانادا به آن مبتلا هستند. پژوهش ها نشان می دهند کودکانی که مشکلات دست نویسی دارند در دروس دیگر هم نمراتی پایین تر از محتوای واقعی نوشته هایشان می گیرند. کاردرمانگران مدارس با ارجاع روزافزون این کودکان برای درمان مشکلات دست نویسی مواجه هستند، زیرا دست نویسی بخشی از عملکرد های روزمره زندگی یک کودک دبستانی است و علاوه بر فعالیت های مدرسه در منزل هم برای نوشتن پیغام های تلفنی، نامه و پیغام نوشتن برای دوستان و فامیل و در بزرگسالی برای نوشتن چک و صورت خرید و نوشتن لیست کارهای شخصی و اداری در تقویم و نامه نوشتن و پیغام گذاشتن به کار می رود(۱).
 
اختلال درنوشتن شامل اختلال در عملکرد های مختلف دست نویسی از قبیل اختلال در حیطه های نوشتن، خوانا و واضح نویسی، سرعت و عوامل ارگونومیک است.
 
اختلال در حیطه های نوشتن موارد زیر را در بر می گیرد:
 
– نوشتن حروف بزرگ و کوچک و اعداد
 
– کپی کردن حروف از روی یک دست نوشته
 
– نوشتن حروف یا کلمات از روی یک کتاب
 
– نوشتن حروف یا کلمات از روی تخته سیاه
 
– نوشتن حروف یا کلماتی که فرد می شنود
 
– تبدیل خط کتابی به خط شکسته
 
– توانایی ساختن یک جمله یا نوشتن یک پاراگراف
 
اختلال در خوانا و واضح نویسی موارد زیر را در بر می گیرد:
 
– شکل دهی به حروف
 
– نوشتن کلمات در یک خط
 
– فضای بین حروف
 
– اندازه حروف
 
– کج نویسی
 
اختلال در عوامل ارگونومیک موارد زیر را در بر می گیرد:
 
Pencil grasp –
 
Posture  –
 
– ثبات اندام فوقانی
 
علل مشکلات دست نویسی را می توان به صوت زیر خلاصه کرد:
 
۱- ضعف در مهارت های حرکتی و دستکاری اشیاء
 
۲- اختلالات حس عمقی- لامسه و حس حرکت
 
۳- اختلال در برنامه ریزی حرکتی و حافظه حرکتی
 
۴- کمبود تنوس عضلانی و ضعف در ثبات شانه
 
۵- مشکل در یکپارچگی ادراکی – حرکتی
 
۶- مشکلات انگیزشی( کمبود اعتماد به نفس، احساس بی کفایتی و غیره)
 
۷- معلولیت های فیزیکی
 
۸- اختلال در تخصص یافتن نیمکره ها و اختلال عملکردی نیمکره راست
 
۹- تفاوت های جنسیتی هم گاه عامل مشکلات نوشتاری است مثل کند بودن رشد کنترل حرکتی در پسران
 
شش مهارت  قبل از نوشتن لازم است که شامل موارد زیر است :
 
۱- رشد عضلات کوچک دست
 
۲- هماهنگی چشم و دست
 
۳- توانایی نگه داشتن ابزار نوشتن
 
۴- توانایی شکل دادن به خطوط منحنی و دایره ای برای حروف
 
۵- توانایی درکی شامل:
 
–  تشخیص اشکال
 
– توجه کافی به تفاوتها و شباهتها
 
– دخالت دادن حرکات لازم برای شکل دهی حروف
 
۶- سو گیری به زبان نوشته شده که شامل:
 
– توانایی آنالیز بینایی حروف
 
– تمایز راست ازچپ(۲)
 
کاردرمانگر باید مشخص کند که کدامیک از اختلالات حرکتی، حسی، وضعیتی یا ادراکی مسبب مشکلات کودک است و روش درمانی مناسب را به صورت مداخله درمانی مستقیم یا مشاوره ارائه دهد. از سوی دیگر کاردرمانگر باید آمادگی کودک برای شروع آموزش رسمی نوشتن را بررسی کنند تا در کودکانی که تاخیر یا مشکلات رشدی دارند بتوان زمان مناسب آغاز تمرینات و آموزش نوشتن را تعیین کرد.
 
بررسی دقیق و کامل مشکل دست نویسی کودک به تبیین برنامه درمانی مناسب کمک می کند. ارزیابی کودک مبتلا به مشکلات دست نویسی شامل یک ارزیابی اولیه یا جمع آوری اطلاعات است که شامل مطالعه پرونده تحصیلی کودک و مصاحبه با معلم او می باشد و ارزیابی مهارت های مربوط به نوشتن که در فرایند ارزیابی کودک مبتلا به مشکلات نوشتاری اهمیت خاصی دارد و عبارتند از ارزیابی :
 
۱- کنترل پوسچر و ثبات اندام و تنه
 
۲- کیفیت حرکات به هنگام نوشتن
 
۳- مهارت های ادراکی – حرکتی و یکپارچگی حسی- حرکتی
 
۴- معلولیت جسمی
 
۵- وضعیت رشد هیجانی – اجتماعی کودک
 
۶- ارزیابی محیط
 
۷- مهارت های زبان نوشتاری (۱)
 
ابزار های مورد استفاده برای ارزیابی موارد بالا شامل:
 
Bruininks-Oseretky Test Of Motor Proficiency برای ارزیابی حرکات درشت و ظریف و مهارت های درکی- حرکتی و یکپارچگی بینایی- حرکتی(۳)
نخ کردن مهره برای ارزیابی هماهنگی چشم و دست(۴)
Purdo pegboard test برای ارزیابی زبر دستی دست ها(۵)
خرده تست فراخنای ارقام وکسلر برای ارزیابی حافظه
خرده تست ماز وکسلر برای ارزیابی هماهنگی چشم و دست
تست اسلوسن برای ارزیابی دست نویسی(۴)
درمان مشکلات دست نویسی معمولا به مداخله یک تیم نیاز دارد که کاردرمانگر عضو کلیدی این تیم است. درمان از یک سو به بهبود مهارت های نوشتاری کودک و رفع مشکلات و محدودیت های او تمرکز دارد و از سوی دیگر می تواند با پیشنهاد و روش های تطابقی به بهبود عملکرد کودک کمک کند. چه در قضاوت و ارزیابی مشکلات نوشتاری کودک و چه در تعیین اهداف درمانی و اجرای برنامه درمانی باید بین درمانگر، معلم و پرسنل مدرسه و والدین یک همخوانی و هم داستانی پدید آید تا همه بطور هماهنگ عمل نمایند(۱).
 
کاردرمانگران از رویکرد های مختلف برای بهبود نوشتن استفاده می کنند که شامل رویکرد های زیر است:
 
۱- رویکرد Neurodevelopmental :تمرکز این رویکرد بر موارد زیر است:
 
– تعدیل تون عضلانی
 
– بهبود کارکرد دست
 
– ارتقاء ثبات مفصلی پروگزیمال
 
۲- رویکرد Sensory- Motor: تمرکز این رویکرد بر موارد زیر است:
 
– تنظیم و بهبود  پوزیشن نشستن
 
– تنظیم و بهبود  سطح نوشتن
 
– تنظیم و بهبود  ابزار نوشتن
 
۳- رویکرد بیومکانیکال: تمرکز این رویکرد بر موارد زیر است:
 
– افزایش قدرت
 
– افزایش دامنه
 
– افزایش تحمل
 
– بهبود عوامل ارگونومیکی ( نوع نشستن، موقعیت کاغذ، گرفتن مداد و …)
 
۴- رویکرد Acquisitional (اکتسابی): تمرکز این رویکرد بر motor learning  است. یادگیری مهارت های جدید از طریق پیشرفت در ۳ فاز زیر صورت می گیرد:
 
– Cognitive: کسب اجزای شناختی برای نوشتن مثل کنترل بینایی و …
 
– Associative: درک ارتباطات
 
– Autonomous: توانایی برای نوشتن بدون نیاز به توجه
 
۵- رویکرد Psychosocial: تمرکز این رویکرد بر موارد زیر است:
 
کنترل خود
مهارت های انطباقی
–   رفتارهای اجتماعی
 
کاردرمانگران با توجه به ارزیابی بعمل آمده از کودک یکی از رویکرد های مذکور را برای بهبود اختلال نوشتن بکار می گیرند. با توجه به اینکه بسیاری از کودکان زمانی شروع به نوشتن می کنند که بتوانند یک ابزار نوشتن را بدست بگیرند لازم است توانایی گرفتن بعنوان هدف اولیه در نظر گرفته شود(۲).
 
کاردرمانگران در تمرینات درمانی خود اغلب از تئوری یادگیری حرکتی و تئوری رفتاری استفاده می کنند. در تئوری یادگیری حرکتی، درمانگران بر دستیابی کودک به مهارت های حرکتی خاص و چگونگی یادگیری مهارت های حرکتی تمرکز دارند. آنها از طریق سازمان دهی فعالیت و پسخوراند به کودکان در کسب این مهارت ها کمک می کنند و تمرینات سازمان دهی شده ای را جهت اصلاح مهارت ها برنامه ریزی می نماید. نوع تمرینی که درمانگر بکار می برد و نوع پس خوراند در تاثیر فعالیت حائز اهمیت هستند. او می تواند از تئوری مذکور به منظور کمک به گسترش یک الگوی ویژه گرفتن یا مهارت دستکاری شی در دست و یا سرعت عمل مهارت دستی (بستن دکمه) استفاده کند.
 
در تئوری رفتاری، کاردرمانگران اغلب فعالیت ها را بر اساس تکنیک زنجیره ای معکوس آموزش می دهند. یعنی ابتدا کودک آخرین مرحله از مهارت طراحی شده را اجرا می کند و سپس سایر اجزاء مهارت با روش معکوس و به ترتیب اضافه می شوند تا به اولین مرحله برسند. در این میان جهت تشویق کودک در انجام یک فعالیت یا بخشی از آن، پسخوراتد مثبت کلامی را فراهم می کند. غالبا به کودک این امکان داده می شود تا پس از انجام فعالیتی که مورد علاقه او نیست، فعالیتی را که علاقمند به تکمیل آن است، انتخاب کند.
 
لذا پس از ارزیابی دقیق کودک و مشخص شدن محدوده مشکلات وی، درمانگر به طرح برنامه درمانی خواهد پرداخت تسهیل مهارت های حرکتی و تقویت ادراک بینایی عمده ترین برنامه درمانی خواهند بود. مهارت های حرکتی در قالب مهارت های حرکتی درشت، مهارت های حرکتی ظریف و تعادل مطرح می شوند و تمرینات مختلفی جهت تسهیل مهارت های مذکور مطرح می باشد.
 
هدف از تسهیل مهارت های حرکتی درشت، توسعه نرمش و روانی حرکات بدنی و همچنین افزایش حس جهت یابی مکانی، فضایی و آگاهی و تصور ذهنی از بدن است. تمرینات مورد نظر برای مهارت های حرکتی درشت به شرح ذیل می باشد:
 
تمرینات گام
 
گام به پهلو ها
گام به جلو
گام به عقب
عبور از روی نشانه ها
گذشتن از کنار خطوط
عبور از نردبان
تعادل عامل اساسی در اجرای صحیح حرکات است. جهت برقراری و حفظ تعادل همکاری دو عامل ضروری است که عبارتند از توانایی عضلات وضعیتی در حفظ و کنترل خود در وضعیت ایستاده و دیگر سیستم بینایی که سبب نگه داشتن فرد بر خلاف جاذبه در صورت عدم تعادل می شود.
 
تحقیقات حاکی از این است که کودکان کم توان ذهنی به خوبی کودکان طبیعی از کنترل تعادل برخوردار نیستند. بعلاوه افزایش تعادل در کودکان با یک برنامه طراحی شده خاص امکان پذیر است.
 
به منظور افزایش توانایی حفظ تعادل در کودک بهتر است تمرینات به تدریج مشکل تر شوند که این مساله به طرق مختلف انجام می پذیرد:
 
کوچک کردن محلی که کودک باید در آنجا تعادل خود را حفظ کند.
وارد کردن فشار بینایی که به تدریج رو به افزایش خواهد بود.
نامتعادل کردن صفحه تعادل
کم کردن سطح اتکا
تمرینات تعادل ایستا:
 
قرار گرفتن در وضعیت چهار دست و پا، بالا گرفتن یک دست، سپس یک پا، پس از آن دست و پای یک سمت بدن و در نهایت دست و پای بصورت ضربدری
قرار گرفتن در وضعیت ایستاده روی خطوط مشخص، تغییر در وضعیت دست ها و پا ها سبب مشکل تر شدن تمرینات می شود.
ایستادن روی دو زانو در حالی که به یک نقطه خیره شده باشد.
ایستادن روی یک پا در حالی که به یک نقطه خیره شده باشد.
ایستادن روی دو زانو در حالی که به یک نقطه متحرک خیره شده باشد.
ایستادن روی یک پا در حالی که به یک نقطه متحرک خیره شده باشد.
ایستادن روی دو زانو در حالی که چشم ها بسته می باشند.
ایستادن روی یک پا در حالی که چشم ها بسته می باشند
تمرینات تعادل پویا:
 
قرار گرفتن کودک بر روی صفحات تعادلی در وضعیت های مختلف، با تغییر تدریجی فشار بینایی
راه رفتن بر روی چوبه تعادل، برای دشوار نمودن تمرین : کم کردن عرض چوبه، افزایش ارتفاع آن، شیب دار نمودن بخشی از آن، قرار دادن موانع بر سر راه کودک، توجه به نقطه ثابت سپس متحرک.
جفت پا پریدن از روی خطوط و سپس موانع
لی لی کردن به جلو، طرفین و سپس به عقب
تمرینات مربوط به مهارت ها حرکتی ظریف:
 
تفکیک فعالیت ها برای آموزش حرکات ظریف و درشت بسیار مشکل است زیرا ترکیبی از این دو مهارت، حرکت را ایجاد می کنند. لذا تمرینات حرکات ظریف و درشت را همزمان بهبود می بخشد:
 
تمرینات حرکات ظریف:
 
برداشتن اشیاء کوچک از یک ظرف و قرار دادن آن در ظرفی دیگر
برداشتن اشیاء کوچک با موچین
بازی صفحه و پین
پوردو پگ بورد
بازی دوخت
جمع کردن حبوبات در دست
تمرینات هماهنگی چشم و دست ، چشم و پا
 
ریختن آب به مقدار معین در ظروف مدرج
بازی میخ و چکش
تکمیل کردن ماز های مختلف
تمرینات روی تخته سیاه( دوایر تکراری، مارپیچ های دنبال هم، شکل ۸ در تمامی جهات)
وصل کردن نقاط به یکدیگر
ترسیم دوایر با دو دست همزمان
تکمیل و رنگ کردن تصاویری که با نقطه چین رسم شده اند.
قیچی کردن مقوا و سپس کاغذ
انداختن توپ در هدف
بازی نخ و مهره
رد یابی مسیر یک خط با کمک مداد رنگی(تقویت تعقیب چشمی)
شوت زدن به توپ( توپ بزرگ به کوچک) برا ی تقویت هماهنگی چشم و پا
در انتها به این نکته اشاره می شود که حرکت کلید یادگیری در کودکان است. بدیهی است بدون حرکت یادگیری مناسب هم وجود نخواهد داشت. این یادگیری وسیله ای جهت رسیدن به تعلیم و تربیت می باشد. از طریق حرکت کودک به شناسایی دنیای اطرافش می پردازد. بسیاری از وسایل یادگیری هم وابسته به حرکت هستند به عنوان مثال اگر شخصی نداند که  چگونه دست ها و یا چشمان خود را حرکت دهد و آن ها را رهبری کند نخواهد توانست بنویسد و یا بخواند.
 
باید دانست که چیزی که در ذهن کودک ماندگار شود، اثر طولانی تری خواهد داشت و در واقع یادگیری به دنبال آن و در شرایطی خوشایند برای او اتفاق می افتد. خوشایند ترین لحظات و شرایط نیز برای او بازی است. عامل دیگر جهت نیل به موفقیت در آموزش کودک این است که به میزان رشد شخصیتی و ذهنی او آموزش داده شود. مربیان و والدین باید فعالیت های مناسبی انتخاب کنند که مورد علاقه کودک باشد. این راه موفق ترین راه آموزش است. هر کودک از نظر آموزشی، روش خاص خود را دارد برخی فعالیت ها ممکن است برای یک کودک جالب و برای کودکی دیگر، خسته کننده باشند یا کسب مهارت در کاری برای کودکی آسان و برای کودکی دیگر سخت باشد. لذا لازم است هر کودک متناسب با شرایط خود آموزش ببیند(۶).
نرگس قمری کاردرمانگر

مركز كاردرمانى و گفتاردرمانى تاك
سعادت آباد، خ سرو غربي، پلاك ١٤٥
 
 
 
 
 
 
 
Reference:
 
۱٫Zeinali R. Handwritting Problem In Children, Understanding And Therapy. 1st, editor. Tehran: sun city; 2009.
 
۲٫Case-Smith J, O’Brien J. Occupational  therapy for children. Sixth, editor2010.
 
۳٫Deitz JC, Kartin D, Kopp K. Review of the Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency, Second Edition (BOT-2). Phys Occup Ther Pediatr. 2007;27(4):87-102.
 
۴٫Mizakhani N, Ashayeri H, Zareei H, Behniya F. Delicate movements of hands on training to learn drawing and writing skills to students in mind. Thought and Behavior. 2004;10(1&2):85-92.
 
۵٫Mohammadi M, Abdolvahab M, Hadian MR, OlyaeI GR, Jalili M, Karimi H. The Investigation of effects of simultaneous stimulation of Exteroception and Proprioception on dexterity of 6-7 years old educable children with Down’s syndrome. Novin rehabilitation. 2008;2(2):27-32.
 
۶٫Farahbod M. Occupational Therapy in mental retardation. 1st, editor. tehran: Institute for Exceptional Children; 2005.

دسته بندی: 

مرکز توانبخشی تاک